Asthme: les traitements de plus en plus efficaces

En Belgique, l'asthme chez l'adulte touche environ 8% de la population. Chez l'enfant la prévalence atteint même les 15%. On peut en conclure qu'un certain nombre d'enfants (surtout de sexe mâle) est en rémission permanente à l'âge adulte. " L'augmentation de la prévalence est due e.a. à la pollution atmosphérique et à une baisse de la tolérance à certaines substances allergènes. Si en bas âge nous avons moins de contact avec des substances impropres à notre organisme, comme c'était le cas autrefois dans les régions rurales, les réactions du système immunitaire semblent perturbées, du moins chez un nombre croissant d'individus ", explique le Pr Guy Brusselle, pneumologue à l'UZ Gent et membre du Global Initiative for Asthma (GINA), une organisation qui tente de diminuer la prévalence, la morbidité et la mortalité de l'asthme dans le monde. " La pollution atmosphérique, due en grande partie au trafic routier et aux particules émises par la consommation du diesel, n'augmente pas seulement le risque de maladies respiratoires, mais également le nombre de crises d'asthme chez les patients déjà atteints par la maladie. "Il est évident que les crises d'asthme exigent une prise en charge urgente, mais avant de prescrire un traitement d'entretien, il est important de confirmer le diagnostic. " C'est la raison pour laquelle j'insiste sur le fait que chaque patient se présentant avec des symptômes d'asthme subisse un examen pneumologique approfondi, afin d'éviter tant le sous- que le surtraitement. Test before treat, tel est le message à retenir. Cet examen comporte, en plus d'une anamnèse personnelle et familiale et d'une évaluation clinique, des explorations fonctionnelles respiratoires, ainsi qu'un bilan allergologique. De cette façon, on peut faire la distinction entre l'asthme d'origine allergique et non allergique, ce qui implique évidemment une approche thérapeutique différente. Les tests cutanés et les dosages d'IgE dans le sang permettent de démontrer l'origine allergique de l'asthme. En cas de doute sur les causes allergiques de la dyspnée et/ou de la toux, on peut faire appel au test de provocation à l'histamine qui permet de déceler une hyper réactivité bronchique. Ce test pouvant provoquer une constriction bronchique aiguë, ne peut être réalisé que sous stricte contrôle médical ", explique Guy Brusselle.Il convient également de distinguer l'asthme éosinophilique de l'asthme nonéosino philique. Le test FeNO permet de mesurer la concentration d'oxyde d'azote (NO) dans l'air expiré. Une concentration trop élevée confirme une inflammation éosinophilique des voies respiratoires, qui se traite facilement à l'aide d'inhalations de corticostéroïdes. " Ce qu'on appelle 'asthme d'effort' est un peu un euphémisme, car il ne s'agit en fait pas d'une entité particulière. C'est une forme d'asthme où les symptômes n'apparaissent que lors d'un effort, mais qui ne nécessite pas d'autres types de traitement que les autres formes d'asthme ", précise le pneumologue gantois.Contrairement à la mucoviscidose, la prédisposition à l'asthme n'est pas d'origine mono- mais multigénique. Récemment, on a découvert dans le génome humain quelques endroits bien spécifiques liés à l'apparition de l'asthme, ce qui ouvre incontestablement de nouvelles perspectives pour un traitement plus personnalisé.Une crise d'asthme aiguë, qui provoque en Belgique encore environ 300 décès par an, requiert un traitement d'urgence au salbutamol (avec grand inhalateur), aux corticostéroïdes systémiques, soit per os (32 mg de Medrol), soit par voie parentérale (40 mg de Solumedrol) et à l'oxygène. " Le risque potentiel de crise aiguë touche en principe chaque patient asthmatique, surtout s'il a déjà eu une ou plusieurs crises auparavant. Cela vaut également pour les patients qui font (trop) souvent appel à des bronchodilatateurs de courte durée d'action (tel le salbutamol) comme médicament de secours, où dont l'observance thérapeutique au traitement d'entretien des corticostéroïdes inhalés laisse à désirer. Chez tous ces patients on note un risque accru de crise aiguë ", ajoute le Pr Brusselle.Jusqu'à présent les corticostéroïdes inhalés (CSI) restent la base du traitement d'entretien. Selon les recommandations de GINA, et selon la gravité et la fréquence des symptômes, on distingue cinq niveaux différents d'asthme.Le premier niveau contient les formes plus légères d'asthme, qui ne nécessitent pratiquement pas de traitement d'entretien. En cas de dyspnée, ces patients peuvent éventuellement se traiter par une combinaison de CSI et formoterol SOS, qui dégage rapidement les voies respiratoires et diminue fortement l'inflammation bronchique, et donc le risque de crise d'asthme aiguë.Le 2e niveau, qui s'adresse aux cas d'asthme de gravité moyenne, requiert sans aucun doute un traitement d'entretien avec un CSI à petite dose (béclométasone, budésonide, propionate de fluticasone), ou, en deuxième choix, un antagoniste de récepteurs de leucotriène (ARLT). En cas de symptômes asthmatiques, et pour les problèmes de dyspnée, la combinaison de CSI et de formotérol SOS est supérieure à l'emploi d'un bêta2-agoniste de courte durée d'action (SABA), tels que le salbutamol ou la terbutaline.Les patients qui se trouvent en niveau 3 sont traités à l'aide d'une combinaison de CSI à petite dose et d'un bêta2-agoniste (LABA) de longue durée d'action, comme le formotérol, le salmétérol ou le vilantérol. Pour les niveaux 4 et 5, le traitement d'entretien comporte un CSI à dose moyenne ou élevée et un LABA. Comme médicament de secours, on préconise une combinaison de SABA ou de CSI à petite dose et de formotérol.Les plus grandes avancées en ce qui concerne le traitement de l'asthme, sont destinées aux cas graves (niveau 5), qui ne bénéficient pas ou peu des médicaments 'classiques'. Guy Brusselle : " Lorsque nous voyons ces patients à la consultation, nous les soumettons à un examen approfondi d'un nombre de facteurs qui peuvent mener à une situation d'asthme incontrôlée, tels qu'une mauvaise observance thérapeutique, une technique d'inhalation inadaptée, des facteurs environnementaux, comme la présence d'allergènes évitables et le tabagisme, un diagnostic erroné ou la présence de comorbidités. Si tous ces facteurs aggravants ne peuvent être incriminés, ces patients peuvent bénéficier d'un traitement complémentaire à base de tiotropium, et, selon le phénotype en question, d'anticorps monoclonaux, tels que l'omalizumab, le mépolizumab et le benralizumab. Ces traitements biologiques, qui nécessitent une application parentérale, sont très efficaces pour un sous-groupe de patients souffrant d'asthme allergique ou éosinophilique, mais coûtent fort cher (18.000 ? par patient et par an !). La prescription de ces traitements est d'ailleurs réservée aux spécialistes en pneumologie. "Last but not least : en cas d'asthme léger, de gravité moyenne ou même élevée, il faut éviter à tout prix un traitement d'entretien à base de corticostéroïdes oraux. On doit réserver leur emploi (de courte durée !) au traitement des crises aiguës. Les CSI par contre, ont le grand avantage de n'agir que localement et de ne presque pas se diffuser dans la circulation sanguine.Et pour terminer, signalons qu'il existe actuellement une application pour smartphone qui explique en images l'emploi correct des inhalateurs : 'My puff'. Cela peut aider les patients à mieux utiliser leur médication.