Les phénotypes constituent un paysage en extension

Le caractère hétérogène de la BPCO est lié à une diversité de facteurs déclenchants, qui peuvent peser différemment dans la balance : tabagisme, pollution atmosphérique et facteurs génétiques. Sur la base de l'équilibre ainsi obtenu, les patients atteints de BPCO présenteront de l'inflammation locale, pulmonaire, et de l'inflammation systémique, en proportions variables. De ce fait, le tableau clinique peut consister en configurations divergentes de lésions des voies respiratoires, de dégâts alvéolaires et d'atteinte systémique.Grâce à la classification de la BPCO, il est possible de prédire les symptômes, les résultats fonctionnels, le pronostic et la réponse au traitement. Comme la BPCO est associée à une diminution du débit aérien, les recommandations GOLD ont initialement classé cette maladie avec comme seul critère la diminution du volume expiratoire maximal par seconde (VEMS).Cependant, il n'existe qu'une faible corrélation entre le VEMS, d'une part, et la sévérité des symptômes, le statut fonctionnel et le pronostic, d'autre part. Il est apparu qu'un système de classification multidimensionnel basé sur la quantification de la dyspnée, la capacité à l'effort, l'IMC et le VEMS permet de mieux prédire la mortalité respiratoire et la mortalité globale. Par la suite, il est également apparu que le nombre d'exacerbations était un élément prédictif indépendant de la mortalité en cas de BPCO. C'est pourquoi, à partir de 2011, les recommandations GOLD se sont basées sur une combinaison du VEMS, de la dyspnée et du nombre d'exacerbations pour classer les patients souffrant de BPCO en quatre groupes de sévérité croissante, de A à D. Dans la version la plus récente des recommandations GOLD, la BPCO est classée par grade (grades 1 à 4) à l'aide du VEMS. En outre, les groupes A à D sont constitués sur la base du nombre d'exacerbations passées, d'une part, et du score de symptômes, d'autre part. Les médicaments sont prescrits en tenant compte de la classification du patient dans les groupes A à D, mais la gradation via le VEMS reste pertinente pour les décisions relatives aux autres modalités de traitement." Il est clair que les recommandations GOLD ne reflètent pas le caractère hétérogène de la BPCO ", affirment les auteurs de l'article de synthèse paru dans le Journal of Thoracic Disease. Entre-temps, plusieurs phénotypes ont été avancés dans la littérature, pour affiner davantage les prédictions au sujet du pronostic et de la réponse au traitement. En voici un aperçu.Syndrome de chevauchement Asthme-BPCO (ACOS). Ce syndrome concerne les patients qui présentent à la fois des caractéristiques d'asthme et de BPCO. Au moment du diagnostic, ils sont habituellement un peu plus jeunes que les autres patients, et ils ont plus souvent des symptômes allergiques. La plupart du temps, ils sont plus dyspnéiques que les patients atteints de BPCO seule. Ce phénotype est pertinent pour le traitement. Les patients atteints d'ACOS peuvent tirer davantage de bénéfices de l'utilisation de corticostéroïdes inhalés (CSI). Un certain nombre de patients présentent une numération plus élevée des éosinophiles dans le sang. Ce marqueur indique une plus grande sensibilité aux CSI, qui se traduit par une diminution du nombre d'exacerbations. Des résultats favorables ont également été enregistrés avec le mépolizumab. Ce médicament est actuellement prescrit aux patients souffrant d'asthme éosinophilique sévère. Chez les patients atteints de BPCO et d'éosinophilie, une étude a montré que le mépolizumab a également réduit le nombre d'exacerbations comparativement au placebo.Le type " bronchite chronique ". Ces patients présentent plus d'exacerbations, un déclin plus rapide de la fonction pulmonaire et une moins bonne qualité de vie liée à la maladie que les patients atteints de BPCO sans bronchite chronique. On observe également une tendance à une mortalité plus élevée. La bronchite chronique se caractérise par une production abondante de mucus, ces patients sont particulièrement affectés par la toux et les expectorations. Selon la définition la plus courante, ces symptômes doivent être présents au moins trois mois par an pendant au moins deux années consécutives. Le rolumilast, un inhibiteur de la phosphodiestérase-4, inhibe l'inlammation et s'est surtout révélé utile chez les patients atteints de BPCO avec bronchite chronique et exacerbations fréquentes.BPCO avec exacerbations fréquentes. Les exacerbations sont ici à l'avant-plan. Ce phénotype est donc identifié à l'aide des antécédents. Les exacerbations sont associées à un déclin plus rapide de la fonction pulmonaire, à une moins bonne qualité de vie et à des dépenses de santé plus importantes. Les exacerbations graves sont couplées à une mortalité plus élevée.Un certain nombre d'autres phénotypes sont avancés dans la littérature. Ainsi, il existe un phénotype avec emphysème, qui est surtout marqué dans le lobe pulmonaire supérieur et qui entre en ligne de compte pour la chirurgie. Un autre type fait référence à un groupe de patients atteints de BPCO, ayant un IMC élevé, ainsi qu'une prévalence élevée de diabète et de maladies cardiovasculaires.En plus des phénotypes de BPCO, il existe aussi des endotypes de BPCO. Dans ce cas, la classification est basée sur le mécanisme physiopathologique. Un exemple est la BPCO liée à un déficit en alpha-1-antitrypsine. Ceci concerne un petit groupe de patients, mais un diagnostic précis est important, car une substitution en alpha-1-antitrypsine est possible.