Sous les pansements, les plaies

Morsures, brûlures, plaies traumatiques avec ou sans perte de substance, piqûres d'insectes ou végétales, plaies post-chirurgicales propres suturées, avec dispositif externe (fixateur, broches) ou ouvertes (drainages, méchages...)... font partie des plaies aiguës. On parle de plaie chronique s'il n'y a pas de cicatrisation après 4 à 6 semaines. Ceci concerne les ulcères du pied diabétique, ceux d'origine vasculaire (insuffisance veineuse, artérielle ou mixte), les escarres (plaies de pression), les moignons d'amputation, les plaies cancéreuses (primitives ou métastatiques)... La cicatrisation se déroule en 4 phases: hémostase (caillot qui relie les bords de la plaie), inflammatoire et détersion (élimination des tissus nécrosés), granulation (comblement de la perte de substance par un nouveau tissu) et enfin, épithélialisation ou ré-épidermisation (maturation cellulaire et développement de la cicatrice). "Pour assurer une guérison correcte, le lit de la plaie doit être bien vascularisé, sans tissus morts, sans infection et il doit être humide. Lors de la pose du diagnostic, il ne faut pas uniquement regarder la plaie, mais aussi les facteurs sous-jacents pouvant influencer la guérison". C'est-à-dire voir le patient comme un tout, insiste l'APB dans son vade-mecum "Pansements actifs, Soins des plaies en pharmacie".(1) Dès lors, il convient d'être attentif aux obstacles à la cicatrisation et aux facteurs susceptibles de mener vers la chronicité, comme la dénutrition, l'âge, l'hygiène, le manque d'exercice physique, l'état mental et psychique (négligence, autonomie, compliance...), le tabagisme (diminution de l'oxygénation de la plaie), des affections comme l'obésité (diminution de la vascularisation du tissu adipeux), le diabète, les maladies cardiovasculaires, les problèmes d'immunité, le cancer... Certains traitements peuvent aussi jouer: corticoïdes, immunosuppresseurs, anticoagulants, chimiothérapie, radiothérapie... Sans oublier le stress (augmentation du cortisol qui atténue la réaction inflammatoire). Des facteurs propres à la plaie tels que la profondeur et l'étendue, la localisation, le degré de contamination, l'état des tissus périphériques et l'apport de sang doivent aussi être pris en compte (1). "Souvent, les pharmaciens ne voient pas vraiment de quel type de plaie les soignants parlent, ni du degré d'urgence en fonction du type de plaie à soigner. Il ne faut pas croire que les grosses plaies ne se rencontrent que dans les blocs opératoires, on en voit de toutes sortes en hospitalisation et en consultation. Le gros problème c'est l'absence de visualisation: ne pas savoir à quoi ressemble un ulcère, n'avoir jamais vu de stomies. Et ne pas se rendre compte de la quantité de pansements dont on a besoin, en taille et en nombre, même si cela a un certain coût", explique Jonathan Elias, infirmier clinicien en soins de plaies et stomathérapeute. D'où l'intérêt des formations pour pallier à ce manque de représentation et pouvoir suivre au niveau logistique. "Visualiser les plaies permet de se mettre à la place de l'infirmier qui est devant une plaie béante et qui doit pouvoir la fermer et ne pas la laisser ouverte pendant 1 ou 2 heures. Pour l'infirmier, il y a une grosse préparation en amont et le pharmacien doit réagir assez vite", ajoute-t-il. A ces connaissances, s'ajoute bien sûr la question de la gestion des stocks et celle des remboursements. "Avant, il y avait peu de pansements actifs et ils étaient disponibles en pharmacie mais, depuis dix ans, il est plus compliqué d'avoir les familles de pansements plus spécifiques (matrice à effet antiprotéases, adsorbant anti-bactérien, pansements en forme de gants...). Il n'est pas possible de connaître toutes les sortes de pansements en détail et le Répertoire des médicaments qui est basé sur les notices, n'est pas suffisant pour savoir quel pansement convient pour telle plaie". C'est pour toutes ces raisons que l'European Wound Management Association fonde beaucoup d'espoirs sur la participation des patients à leurs soins. L'approche centrée sur les patients, dont on fait une large promotion en santé, est aussi un des leviers sur lesquels s'appuyer pour infléchir l'épidémie et le poids des plaies chroniques sur les systèmes de soins. Elle passe par exemple, par l'information/l'éducation ou la prise en compte des préoccupations (douleur, exsudat, odeurs...) des personnes prises en charge.